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如何使用口服類固醇

下載本篇

 

類固醇又稱『副腎上腺皮質激素』, 有很強的消炎及免疫抑制的作用, 對於發炎性的疾患如關節炎。濕疹。過敏性疾病,還有自體免疫的疾病。腦水腫甚至癌症等常有立竿見影之效,不僅減輕了病人的苦痛,還挽救了很多以前被列為『絕症』的生命,功效媲美仙丹,因來自國外並非土產,所以俗稱『美國仙丹』。

太好用的藥物必然容易為人所濫用,濫用就會出問題,因為『水可載舟,亦可覆舟』 藥物除了其治療疾病的藥理作用以外必然有其副作用。而類固醇的副作用也很多,如食慾增加。臉變胖。肩變寬。骨質疏鬆。免疫力降低。電解質不平衡。消化性潰瘍。白內障。皮膚長青春痘等。

因此類固醇是一把既可殺人又能救人的雙刃劍,在有經驗的醫師謹慎使用下就是治病救人的恩物,但使用不當卻是殺人的利器。

類固醇在台灣有兩大問題: 第一個問題是眾所周知的被不肖人物濫用,讓很多無知的人受害。 第二個問題是隨著第一個問題而衍生的:雖然類固醇有減輕病人的痛苦,救人無數的一面,可是為了抑止濫用,類固醇在媒體上一直被醫師或藥師作負面宣導,大幅強調。渲染其負作用,導致社會大眾只要一談到『類固醇就為之色變』避之有如蛇蠍,好像使用類固醇的醫師都沒有醫德,人人皆曰:『可殺!』 因為這些醫師只為了賺錢,毫不顧及病人的身體與性命:更有人在被醫師告知必須服類固醇時,其反應就像醫師要強迫他喝毒藥一般,以為醫師要害他,讓醫師哭笑不得。 由於社會上這股反類固醇來醫病時綁手綁腳,很可能因而錯過了治療疾病的最佳時機,如此病人也吃虧,結果兩敗俱傷。

所以病人應要了解:濫用類固醇固然不對,但碰到當用類固醇才能控制的疾病,醫師為了要讓疾病好轉,基於『兩害相權取其輕』的考慮,必需使用類固醇時,病人應信任專業人員才是,萬不得已時還是要面對藥物的一些負作用,否則任聽病情惡化,只會有更多苦頭吃而已!

本文只對於病人短期使用類固醇的體會,至於慢性病的病人應如何長期服用類固醇的技巧並不在本文的主要討論範圍內。

問一: 類固醇的哪一種副作用容易被忽略?

類固醇是人體正常生理所需的荷爾蒙,所以每天人類的腎上腺皮質都會分泌一定量的cortisol(一種類固醇)供人體正常的生理運作,分泌量的多寡由腦部的下視丘。腦下垂體以及腎上腺皮質共同來控制,這個系統簡稱HPA軸(hypotalmic-pituitary-adrenocortical axis)。

在正常人體內,清晨血中cortisol的濃度最高,半夜跌到谷底。因此刺激下視丘分泌corticotropin-releasing factor (親腎上腺皮質素釋放因子)來刺激下垂體分泌更多的cortisol, 所以清晨人類血中的量最高。

如由人體外供應合成的類固醇,使血中類固醇的濃度升高,結果軸測知血中類固醇的濃度已高,腎上腺皮質便不分泌cortisol。 這種情況短時間內還無所謂,時間一久,用進廢退, 造成腦下垂體分泌ACTH的細胞以及腎上腺皮值的萎縮,導致腎上腺皮質分泌cortisol 的能力發生問題。

如果有朝一日,外面供應的類固醇沒有了,可是人體碰到手術。受傷。生病等肉體的壓力或是極大的精神壓力,需要比平常更多的類固醇來應副生理需求,以及增強身體的應變能力,此時腎上腺皮質卻已萎縮,無法分維持生命所必需的足夠cortisol,對人就有危險性,厲害時還會致命。 所以口服類固醇這個由人體外表看不出來的副作用相當可怕,不應備醫師疾病人所忽略。

臨床上使用類固醇時,應時時刻刻注意不會產生抑制病人的HTP軸的副作用。HTP軸受到抑制的程度跟類固醇的劑量。使用時間長短。每天何時給藥。每天吃幾次藥有密切的關聯。

問二: 我每天都要吞這麼多顆的類固醇才能醫好我的病嗎?

使用口服類固醇的第一個困擾即為: 究竟要用多少劑量才對?

有的醫師碰到需要使用類固醇的疾病時,喜歡採用高劑量的類固醇來治療病人,這並沒有錯,的確類固醇的劑量越大越有效。但要注意的是:類固醇的療效也是有其最大極限, 超過這個限度, 縱然劑量再大也是沒用的, 反而讓病人承受多餘劑量的副作用。 往往只使用少量的類固醇來治病, 這些不足量的類固醇對疾病來說只是杯水車薪 ,對病人幫助不大, 如此病人不僅無法享受類固醇給他的好處, 反而還要接受這些等於是多餘的類固醇之副作用, 病人未蒙其利 ,先受其害,根本不划算。 醫師這樣開藥等於間接害了病人, 到不如不開!

太多也不好,太少也不對,那類固醇究竟要使用多少劑量才剛好呢?這很難拿捏的準,不同的醫師對於不同的病人與不同的疾病可能會不同。

或許有人會說:要用多少量,教科書上不是寫得很清楚嗎?每位醫師依照教科書上的劑量來使用,那不就解決了?但筆者的實際經驗則不然:筆者覺得國人的體質與老外似乎有所不同,還有可能是體重較輕,類固醇並不需要用到如書上寫的那麼大量。如參考教科書上的用量,多給病人1公斤體重1天1—2mg的 prednisolone,或是一個成年人1天多給40—60mg的 prednisolone,可能過不了幾天, 就眼見病人的臉像吹氣球一樣地膨脹起來,讓醫師不知如何是好。

依筆者的經驗,對於一般常見的皮膚病像藥物疹、多形紅斑、導致急性失疹的過敏性接觸皮膚炎等,如決定使用類固醇來緩解病人的病情時,成年人往往一天使用30—40mg就夠了,即一公斤體重一天給0.5—0.7mg的 prednisolone 即能壓制病人的病情,小孩每公斤的劑量也約是如此。但上述的劑量並不是絕對的,病人的病情進步後還可以再減量,還有當病人的體重很重,或是碰到某些特殊的疾病如天瘡等自體免疫的疾病,以及少數用上述劑量壓不來的病例,筆者則會給較大的劑量,筆者甚至曾用到一天才得以控制某位天庖瘡病人的病情。

要特別注意的是:雖然類固醇的劑量越大,越容易出現負作用,但類固醇副作用的出現與否跟類固醇使用時間的長短也有關。如短期使用幾天筆者所述的中等劑量甚至更大量的類固醇並不容易出現副作用,但是長期使用類固醇時,縱然只讓病人服用低劑量,也可能對病人的腎上腺產生抑制作用,對病人不是很好。例如同樣總量,某甲每天服用40mg,5天吃完,某乙則可能有類固醇的副作用顯現,所以不要以為使用低劑量的類固醇就不會有事。

但碰到像紅斑性狼瘡、皮肌炎、天庖瘡等需要長期服用類固醇來治療的疾病, 高劑量的類固醇一定比低劑量的類固醇來得副作用大。此時如能使用越低劑量的類固醇對病人越有利,但也不能怕副作法而「吃意思的」,劑量低到不足以控制病人的病情,讓病人的病惡化,如此可能會危及病人的性命。

臨床上除了依病人的病情與體重等因素來決定類固醇的劑量外,病人本身的狀況也要考慮在內。 依筆者的經驗,對於很少看醫師吃藥(這代表其接觸類固醇的機會很低)的病人,在需要使用類固醇治療時,常常很少的劑量即能奏效;反之筆者最怕愛逛醫院到處看病的老病號以及曾用類固醇治療疾病但又舊病復發的病人, 此時類固醇的劑量就不易捉摸了,往往要用到比平常人更大的劑量才會有效。
還有當了十幾年的皮膚科醫師,筆者有種感覺:現在要控制相同的病情,所要使用的類固醇劑量比起以前似乎要多一點,其原因與臺灣現在就醫越來越方便, 國人一年的平均看病次數越來越多,還有國人愛遊走多科醫師之間看病,看病又講求速效等因素有絕對的關聯。

問三: 我一天只吃一次類固醇有效嗎?

每天的口服類固醇要如何給, 也是學問! 前面問一提過:在正常人體內,清晨血中類固醇的濃度最高,半夜最低,所以類固醇一天的總量如能集中於早上一次給之,讓血中類固醇的濃度早上高。晚上低,模仿人體的生理韻律,這樣對病人最有利,HPA軸受到的抑制較少。

如於晚上服用類固醇,讓晚上血中的類固醇濃度升高,結果軸受到抑制,第二天早上就不會分泌類固醇,這種類固醇給法長期下來對軸的壓抑最大,因其根本不給HPA軸有表現的機會。所以除反過來是為了要抑制腎上腺分泌類固醇,不要在晚上給類固醇。但如讓病人自己挑服藥時間,可能病人會挑在晚上吃,理由很簡單:晚上血中cortisol量少,對於需用類固醇來壓抑病情的病人必然較不舒服, 所以晚上吃藥能彌補這個缺點, 其實病人並不知道如此傷害比較大。

不過類固醇給藥的間隔時間越短,抗發炎的作用越強,所以類固醇每天的總劑量各分次服服用的情況下,藥效較好。如一天給30mg的prednisolone,分成早中晚各給10mg,其效果必然較早上一次吞服的藥來得理想,但其缺點為對腎上腺的抑制較大及類固醇的副作用較易顯現,真是魚與熊掌不能兼得。

由於將每天的類固醇劑量分成數次服用,藥物效果比一天只給一次好,所以對於急性疾病及病情嚴重的病人,需用類固醇來抑制病人病情,也較能預防病情失控。對於病情穩定或是病情不嚴重的慢性病病人,才能考慮早上一次給藥,或是隔日早上服用一次藥的方法。

有的醫師為了怕類固醇的副作用,對於急性疾病及病情嚴重的病人一開始就採用一天給一次的方法,這是一種因小失大的思考模式,如此可能病人白天還好好的,在不吃藥的夜晚疾病即惡化,想要將病情控制良好常有困難,也延長了將疾病掌控下來的時間。

問四:「病來如牆倒, 病去如抽絲」時,如何使用類固醇?

「病來如牆倒,病去如抽絲」時,或「病來如奔馬,病去如抽絲」都是中國俗諺,形容疾病可以來得急 ,可以去得慢。

牆倒塌是一瞬間的事,馬從你眼前奔馳而過也是一眨眼的工夫而已,所以「病來如牆倒」或是「病來如奔馬」均是形容來得很急很猛,甚至能致人於死的急性病,此時如要使用類固醇時,劑量與使用天數一定要足夠,每天的劑量則分二到四次服用,以增強其效果。如怕口服類固醇的效果不佳,還得使用針劑,一切先以控制病人的病情為要,至於類固醇的副作用則是次要的考慮,因為古人已說過:「緩則療病, 急則顧命」。

據說一個蠶繭可以抽出一千多公尺的蠶絲,所以「病去如抽絲」是形容可以拖得很久的慢性病。 對於病勢緩慢的慢性病在使用類固醇時,一定要使用能將病情控制住的最小劑量,且最好每天只吃一次或隔天吃一次,於早上給之,期能減少類固醇的副作用。

使用類固醇時,如能於避免副作用發生的前提下,在最短的時間內,運用最低的劑量,但又讓類固醇發揮其最大的療效,使病人的疾病痊癒,停藥後疾病又不會復發或反彈, 此為類固醇的最高境界, 但這談何容易!

古人云:「攻病如攻敵,用藥如用兵,兵在精而不在多, 藥貴當而不忌峻」 真是醫師使用類固醇的最佳寫照!

 

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